Фамилия *
Имя *
Отчество
Телефон *
Ваш E-mail *
Как Вы оцениваете состояние своего здоровья *
Как часто Вы болеете *
В настоящее находитесь или ранее находились на обследовании, диспансерном наблюдении или лечении у врачей следующих специальностей
Какие лекарственные препараты Вы принимаете на постоянной основе
Какие лекарственные препараты Вы принимаете курсами
Принимаете БАДы? Если да, то какие?
В течении жизни, начиная с раннего возраста, были ли травмы? Если были, то какие?
Бывают ли у Вас боли, ощущения давления или другие неприятные ощущения в грудной клетке
Ваше артериальное давление: -120\80
Беспокоит ли Вас головная боль
Бывают ли головокружения
Беспокоит ли Вас слабость, быстрая утомляемость
Есть жалобы на
При приступах удушья затруднен
Были ли ситуации когда Вы быстро худели или быстро набирали вес?
Есть ли жалобы на
Есть ли ощущение тяжести в верхней части живота после еды?
Бывают ли боли в животе
Бывают ли у Вас следующие симптомы
Есть ли расстройство стула
Было ли беспричинное повышение температуры
Были операции
Есть у Вас аллергические реакции
Если есть опишите их
Беспокоят ли Вас затруденное дыхание через нос, насморк?
Беспокоят ли Вас
Какой объем жидкости Вы выпиваете в течении дня
Сон
Занимаюсь спортом
Характерны ли для Вас раздражительность, плохое настроение?
Как справляетесь со стрессовыми ситуациями
Бывают боли при мочеиспускании?
Возникают ли болезненные ощущения в суставах?
Бывают ли боли в спине
Если бывают, то постарайтесь описать где ощущаете боль и какой характер боли
Что для Вас значит быть здоровым?
Анкета успешно отправлена. Спасибо!